Plano de Saúde – Negativa de Cobertura

Reivindique seus direito e consiga cobertura de procedimentos judicialmente

 

As diferenças dos tipos de plano e os deveres do plano de saúde:

O Convenio Médico ao criar seus planos de saúde oferece diversas opções de planos ao contratante, geralmente divididos em: plano básico, familiar, empresarial, completo, máster, dentre outras denominações.

Ao contrário do que muitos pensam a diferença entre qualquer tipo destes planos consistem na quantidade de hospitais conveniados para atendimento.

Os procedimentos hospitalares obrigatórios são os mesmos para todos os tipos de plano, procedimentos estes listados no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde).

A cobertura de procedimentos pode ser consultada no website da ANS, através do seguinte link: https://goo.gl/Dfs7gb

 

Procedimentos que não constam no Rol da Ans:

O Contrato Firmado entre plano de Saúde e segurado é um contrato de adesão, suas clausulas são relativas e passíveis de rediscussão judicialmente.

Com o tempo, o poder judiciário foi mitigando o entendimento de que os planos de saúde não teriam o dever de cobrir procedimentos que não se encontram no rol da ANS.

é importante transcrever duas sumulas do Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP:

  • Súmula 96:”Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de coberturado procedimento.”;e
  • Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativade cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua naturezaexperimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, é direito sedimentado no estado de São Paulo que em que pese determinado procedimento não encontrar-se no rol da ANS, este é passível de cobertura pelo plano de saúde.

Por que meu plano de saúde negou a cobertura de determinado procedimento?

Os convênios médicos de forma extremamente negliente e arbitraria negam a cobertura de procedimentos médicos, em que pese saberem que judicialmente os planos são acobertados.

 

Em uma conta de soma e subtração o plano prefere correr o “risco” de sofrer ações judiciais e pagar seu prejuízo e cobrir os procedimento de apenas aqueles que fizerem valer seus direitos.

 

É um absurdo pagar-se plano de saúde todo mês e quando realmente precisa-se o plano negar a cobertura de procedimento necessário para manutenção de sua saúde.

 

Infelizmente, o descaso é imenso e para solucionar referidas ilegalidades e felizmente existem profissionais para reequilibrar a relação comercial em comento.​

 

Como Solucionar a negativa de cobertura:

A Maneira mais eficaz para solucionar uma negativa de cobertura é contratar um advogado especializado no tema para que este ingresse com uma ação judicial para você.

Através do procedimento judicial, o advogado requerera para um juiz de direito à que este compele o plano de saúde a cumprir seu dever legal, o dever de cobrir o procedimento pleiteado pelo seu acobertado (cliente).

Procure um advogado que conheça sobre a matéria e saiba adequar o seu problema a melhor solução judicial possível.

Caso queira entrar em contato conosco, preencha o formulário abaixo ou, clique aqui

 

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