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HOME CARE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE?

Conhecido como Home Care, internação domiciliar ou atendimento hospitalar domiciliar – a modalidade ganhou espaço no Brasil devido ao crescente envelhecimento da população e da expectativa de vida dos brasileiros.

Entretanto, o atendimento hospitalar domiciliar não é devido somente para a população idosa, mas também para pacientes de diversas idades e gêneros, cujas doenças são de determinada complexidade que necessitam desse tipo de tratamento.

Apesar de essa modalidade de tratamento não estar prevista no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, a dúvida a respeito do dever de cobertura por parte dos planos de saúde ganhou espaço, uma vez que muitos pacientes pleitearam o atendimento e conseguiram enquanto outros pacientes pleitearam e não conseguiram.

Mas você sabia que dá pra garantir que a cobertura seja feita pelas seguradoras judicialmente? Este artigo vai te mostrar como!

Afinal, o que é Home Care?

Home Care, em tradução literal, significa atendimento domiciliar, sendo o ato de prestar serviço de saúde na casa do paciente. O médico indica esse tipo de atendimento para dar mais conforto ao paciente durante seu tratamento e por ser muitas vezes recomendado para evitar contaminações hospitalares.

Essa modalidade cresce cada vez mais no Brasil devido à necessidade de cuidados especializados a pacientes que são acometidos por doenças agudas e crônicas graves, principalmente com o advento da pandemia em 2020.

Logo, a atividade do Home Care demanda conhecimentos técnicos para a manutenção da saúde do enfermo para que procedimentos específicos possam ser realizados na casa do paciente.

O Governo brasileiro instituiu, há 11 anos, através do Ministério da Saúde, o Programa Melhor em Casa, que tem como objetivo o atendimento domiciliar especializado pelo SUS, para garantir um acompanhamento seguro, humanizado e com mais comodidade para o paciente.

O programa oferece desde aplicações de medicamentos venosos, realização de exames e habilitação intensiva aos pacientes de todas as idades, com restrições temporárias ou permanentes de mobilidade.

Além disso, existem também empresas privadas que atuam em Atenção Domiciliar à Saúde e cujo objetivo é o mesmo do serviço público mencionado.

Os Planos de Saúde são obrigados a custear o procedimento?

A Agência Nacional de Saúde – ANS, possui uma lista de procedimentos, tratamentos e outros eventos, que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Acontece que já é entendimento dos Tribunais que esta lista de procedimentos trata-se de apenas uma amostra do que pode ser autorizado, ou seja, uma lista exemplificativa.

Este foi o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, em 2021. Veja o julgado publicado em 11 de março de 2021:

“A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”. (STJ – REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Data de Publicação: DJe 11/03/2021).

Deste modo, se há recomendação médica expressa de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar se vai ou não oferecer o serviço. O paciente tem direito ao atendimento na modalidade de Home Care com cobertura pela seguradora, mesmo que o contrato não contemple essa modalidade.

Logo, a negativa de cobertura é totalmente abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas quaisquer obrigações contratuais abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Inclusive, é entendimento pacifico do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO M RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ – AGInt no AREsp 1519861 SP 2019/0165462-0, Relator: Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, Data de Julgamento: 10/08/2020, T# – Terceira Turma, Data de Publicação: DJE 18/08/2020).

Ainda, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo estabeleceu à Súmula 90 que dispõe ser abusivo a seguradora que nega a cobertura do home care:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. 

O que fazer quando o Plano de Saúde nega o tratamento? 

A negativa de cobertura do atendimento domiciliar pelo plano de saúde normalmente é feita de modo genérico, informal, verbal, com base em cláusulas contratuais abusivas. Nesses casos, os consumidores deverão pleitear judicialmente os seus direitos para ter o atendimento garantido.

Inicialmente, é muito importante que o consumidor/paciente reúna todos os documentos que comprovem a negativa da seguradora e que comprovem que o paciente necessita do tratamento home care.

Assim, é necessário a solicitação do relatório médico detalhado do profissional que acompanhou o caso, com todas as informações que justifiquem a importância do pedido e urgência do procedimento.

Além disso, é essencial solicitar à seguradora que a negativa seja formalizada e justificada por escrito pelo plano de saúde, bem como ter em mãos o contrato firmado com o convênio e comprovantes de adimplemento das mensalidades.

Posteriormente, com esses documentos reunidos, é recomendável buscar imediatamente orientação de um advogado especialista, para, assim, ingressar rapidamente com uma ação judicial que objetivará conseguir com urgência que a obrigação de cobertura do atendimento pelo plano de saúde seja concretizada.

Ademais, é possível, ainda, na ação judicial a busca da reparação pelo dano moral sofrido, visto que viola o direito integrante da personalidade da pessoa humana.

Confira a jurisprudência:

“A negativa de cobertura a tratamento médico prescrito viola direito integrante da personalidade ensejando a obrigação de reparar do dano moral causado. […] tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição”(TJ-PE – APL: 4306336 PE, Data de Publicação: 28/05/2019).

Portanto, sendo a negativa de cobertura do Home Care baseada em conduta abusiva por parte das seguradoras, os Tribunais de Justiça e o Superior Tribunal de Justiça têm decidido favoravelmente aos pacientes.

DÚVIDAS SOBRE O ASSUNTO? FALE COM A GENTE!

Leu o artigo e ainda tem dúvidas sobre o dever do plano de saúde em cobrir o Home Care? Entre em contato com a Duarte Moral Advogados.

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