Planos de saúde devem cobrir o método ABA ?

O método ABA é a terapia mais eficaz – com comprovação científica – no tratamento do transtorno do espectro autista – TEA, que traz resultados relevantes que podem ajudar crianças, adolescentes e até mesmo adultos.

Mas você sabia que o método ABA, quando recomendado por médico especialista, deve ter cobertura pelos planos de saúde? Entenda!

Contratar um plano de saúde é o sonho de muitos brasileiros, afinal, quem não gostaria de contar com a segurança de poder realizar procedimentos médicos com mais facilidade, não é mesmo?

Acontece que algumas seguradoras de planos de saúde possuem políticas de negativa em relação a certos tratamentos, o que coloca os pacientes em situações delicadas, quando precisam se socorrer aos planos.

Dessa forma, muitos pacientes que realizam a terapia do método ABA já foram surpreendidos com essa negativa dos planos de saúde. Mas, o que poucas pessoas sabem, é que dá pra garantir que essa cobertura seja feita pelas seguradoras.

O que é o Método ABA?

O método ABA é um método de aprendizagem, através de uma análise de comportamento aplicada, através da intervenção de eficiência, sendo comprovada para crianças com algum desenvolvimento atípico, muito indicado àqueles portadores de TEA – Transtorno do Espectro Autista.

Essa modalidade de terapia tem como objetivo fazer os comportamentos positivos e úteis serem ampliados, e aqueles que são prejudiciais ou negativos ao processo de aprendizagem sejam diminuídos.

Logo, com a terapia intensiva do método ABA, o paciente portador de algum transtorno de desenvolvimento, pode adquirir independência e melhor qualidade de vida.

Desta forma, quando há expressa indicação médica para a terapia, muitas pessoas recorrem ao plano de saúde para custear todo o procedimento, sobretudo em razão do alto custo que o tratamento requer.

Ocorre que é comum os planos de saúde negarem a cobertura com a justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência na Lista de Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS ou teria natureza experimental, o que acaba por gerar muitas ações judiciais, com a finalidade de sanar a controvérsia.

Os Planos de Saúde são obrigados a custear o Método ABA?

A Agência Nacional de Saúde – ANS, possui uma lista de procedimentos, tratamentos e outros eventos, que devem ser cobertos pelos planos de saúde, a qual deve ser usada como base pelas seguradas sobre os tratamentos a serem autorizados.

Acontece que já é entendimento dos tribunais que a referida lista trazida pela ANS trata-se de um rol exemplificativo, ou seja, é apenas uma amostra do que pode ser autorizado, não contemplando todos os procedimentos devidos.

Este foi o entendimento da 3º Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, em 2021. A Corte justificou seu entendimento na ideia de que só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes (paciente e seguradora), a harmonia e equilíbrio nas relações de consumo.

Veja o julgado publicado em 11 de março de 2021:

“A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir […]. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”. (STJ – REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Data de Publicação: DJe 11/03/2021).

Deste modo, o Código de Defesa do Consumidor prevê que é nula a cláusula contratual que coloca o paciente, enquanto consumidor, em situação de desvantagem exagerada e incompatível, para com a seguradora dos planos de saúde.

Assim, toda cláusula que exclua a cobertura de tratamentos de doenças ou transtornos do desenvolvimento infantil, torna-se nula, mesmo que tenha havido concordância pelo paciente, no momento de contratação do plano.

Além disso, a Lei 9.656/98 prevê a obrigação da cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, conhecida como CID, que também inclui os casos de transtornos globais do desenvolvimento.

Por isso, a negativa de cobertura é totalmente abusiva segundo o entendimento da jurisprudência majoritária, , pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento, bem como é uma previsão em lei, todos os procedimentos e tratamentos necessários devem ser cobertos, conforme a indicação médica.

O que fazer quando o Plano de Saúde nega a Terapia?

É habitual que os convênios de saúde neguem a seus clientes coberturas aos mais variados procedimentos médico-hospitalares, normalmente o fazem de modo genérico, informal, com base em cláusulas contratuais abusivas, o que leva vários consumidores a buscar a demanda judicial para ter o seu direito garantido.

Assim, diante da negativa do plano de saúde na cobertura do método ABA, em primeiro lugar cada caso deve ser avaliado de forma individual, mas os principais documentos são a solicitação do relatório médico detalhado do especialista que acompanhou o caso, com todas as informações que justifiquem a importância do pedido e urgência da terapia.

Além disso, é essencial solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito pelo plano de saúde, bem como ter o contrato do convênio e comprovantes de adimplência das mensalidades.

Logo, com estes documentos em mãos, é recomendável buscar imediatamente orientação de um advogado especialista, para, assim, ingressar com uma ação judicial que busque obter uma liminar contra o plano de saúde, em que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Ademais, além do pedido de liminar para que o plano seja obrigado a custear o procedimento, é possível na ação judicial a busca da reparação pelo dano moral sofrido, visto que viola o direito integrante da personalidade.

Confira a jurisprudência:

“Ação de obrigação de fazer (plano de saúde) – Decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar à ré a obrigação de cobertura de acompanhamento psicológico pelo método ABA, estimulação fonoaudiológica especializada em linguagem e terapia ocupacional por meio do método de integração sensorial – A probabilidade do direito está amparada na previsão contratual de cobertura para tratamento de transtornos psiquiátricos – Presumido perigo de dano, pelo potencial prejuízo à integridade psíquica do paciente, em caso de se postergar para o fim do processo a entrega da tutela almejada – Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP – AI: 21719655620168260000).

“A negativa de cobertura a tratamento médico prescrito viola direito integrante da personalidade ensejando a obrigação de reparar do dano moral causado. […] tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição”(TJ-PE – APL: 4306336 PE, Data de Publicação: 28/05/2019).

Portanto, sendo a negativa de cobertura do método ABA para tratamento do paciente, baseada em abuso por parte das seguradoras, os Tribunais de Justiça têm decidido favoravelmente aos pacientes.

Dúvidas sobre o assunto? Fale conosco!

Leu o artigo e ainda tem dúvidas sobre o dever do plano de saúde em cobrir o Método ABA? Entre em contato com a Duarte Moral Advogados.

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