Ablação por Radiofrequência e o Dever de Cobertura pelo Plano de Saúde

Você sabia que a ablação por radiofrequência deve ter cobertura de planos de saúde? Entenda mais sobre o assunto.

Ter um plano de saúde é o sonho de muitos brasileiros e não é pra menos – a possibilidade de ter acesso rápido a consultas, procedimentos e tratamentos médicos – é a segurança que todo mundo quer e precisa.

Mas, com frequência, muitas pessoas são surpreendidas com a negativa do plano de saúde na cobertura de um ou outro procedimento, o que gera muita frustração e revolta por parte do usuário.

Entre esses procedimentos que a negativa já é prática reiterada pelos planos de saúde, a ablação por radiofrequência está entre os primeiros. Mas você sabia que dá pra garantir que a cobertura seja feita pelas seguradoras? Este artigo vai te mostrar como!

A ablação por radiofrequência é um procedimento minimamente invasivo que, através da incisão de cateteres que utilizam ondas de rádio de alta frequência, é útil para tratamentos de arritmia cardíaca ou mesmo para a destruição de células cancerígenas.

Este procedimento médico é guiado por tomografia computadorizada ou ultrassom, muito comum para tumores pequenos, bem como taquicardias que se originam em áreas específicas do tecido cardíaco.

Desta forma, quando há expressa indicação médica para o tratamento, muitas pessoas recorrem ao plano de saúde para custeamento de todo o procedimento, sobretudo em razão do alto custo que o tratamento requer.

Ocorre que é comum os planos de saúde negarem a cobertura com a justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência na Lista de Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS ou teria natureza experimental, o que acaba por gera muitas ações judiciais, com a finalidade de sanar a controvérsia.

Os planos de saúde são obrigados a custear a ablação por radiofrequência?

A Agência Nacional de Saúde – ANS, possui uma lista de procedimentos, tratamentos e outros eventos, que devem ser cobertos pelos planos de saúde, a qual deve ser usada como base pelas seguradas sobre os tratamentos a serem autorizados.

Acontece que já é entendimento dos tribunais que a referida lista trazida pela ANS trata-se de um rol exemplificativo, ou seja, é apenas uma amostra do que pode ser autorizado, não contemplando todos os procedimentos devidos.

Este foi o entendimento da 3º Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, em 2021. A Corte justificou seu entendimento na ideia de que só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes (paciente e seguradora), a harmonia e equilíbrio nas relações de consumo.

Veja o julgado publicado em 11 de março de 2021:

“A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”. (STJ – REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Data de Publicação: DJe 11/03/2021).

Deste modo, há uma previsão no Código de Defesa do Consumidor em que considera nula quaisquer obrigações consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Além disso, a Lei 9.656/98 prevê a obrigação da cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, conhecida como CID, que também inclui os casos de neoplasia (tumores).

Assim, a negativa de cobertura é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, bem como é uma previsão em lei, todos os procedimentos e tratamentos necessários devem ser cobertos, conforme a indicação médica.

O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento?

É habitual que os convênios de saúde neguem a seus clientes coberturas aos mais variados procedimentos médico-hospitalares, normalmente o fazem de modo genérico, informal, verbalmente, com base em cláusulas contratuais abusivas, o que leva vários consumidores a buscar a demanda judicial para ter o seu direito garantido.

Assim, diante da negativa do plano de saúde na cobertura do procedimento de ablação por radiofrequência, em primeiro lugar é necessário a solicitação do relatório médico detalhado que acompanhou o caso, com todas as informações que justifiquem a importância do pedido e urgência do procedimento.

Além disso, é essencial solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito pelo plano de saúde, bem como ter o contrato do convênio e comprovantes de adimplência das mensalidades.

Logo, com estes documentos em mãos, é recomendável buscar imediatamente orientação de um advogado especialista, para, assim, ingressar rapidamente com uma ação judicial que busque obter uma liminar contra o plano de saúde, determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Ademais, além do pedido de liminar para que o plano seja obrigado a custear o procedimento, é possível na ação judicial a busca da reparação pelo dano moral sofrido, visto que viola o direito integrante da personalidade.

Confira a jurisprudência:

“Recusa de cobertura do procedimento denominado ablação por radiofrequência – ARF, indicado pelo médico para tratamento da patologia que acomete o autor – câncer renal. Doença não excluída da cobertura do plano de saúde. Operadora deve proporcionar o tratamento prescrito pelo facultativo (…)” (TJSP, Apelação 1045823-73.2020.8.26.0100).

“A negativa de cobertura a tratamento médico prescrito viola direito integrante da personalidade ensejando a obrigação de reparar do dano moral causado. […] tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição”(TJ-PE – APL: 4306336 PE, Data de Publicação: 28/05/2019).

Portanto, sendo a negativa de cobertura da ablação por radiofrequência baseada em abuso por parte das seguradoras, os Tribunais de Justiça têm decidido favoravelmente aos pacientes.

Dúvidas sobre o assunto? Fale conosco!

Leu o artigo e ainda tem dúvidas sobre o dever do plano de saúde em cobrir a ablação por radiofrequência? Entre em contato com a Duarte Moral Advogados.

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